Контрастные парамагнитные препараты для магнитно-резонансной томографии на основе полиацетатных хелатов

Применение контрастных препаратов с па­рамагнитными свойствами представляет собой одно из наиболее перспективных направлений улучшения диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ). До сих пор контрастные препараты создаются на основе комплексов с Gd+3. Однако применение его несет риск высвобожения в плазме крови с последующим развитием осложнений: нефрита, системного поражения соединительной ткани и васкулитов. Парамагнитные релаксационные свойства Mn+2 мало отличаются от параметров Gd+3, но при этом Mn+2 — естественный микроэле­мент человеческого организма, а показатели его токсичности отличаются в лучшую сторону от Gd+3 в 3-5 раз. Поэтому мы изучили возможность применения комплексов Mn+2 с биологически нейтральными хелатами в качестве парамаг­нитных контрастных препаратов для Применение контрастных препаратов с па­рамагнитными свойствами представляет собой одно из наиболее перспективных направлений улучшения диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии. В качестве хелатов марганца были изучены этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА), диэ­тилентриаминпентауксусная кислота (ДТПА) и транс-1,2-диаминоциклогексан-К,К,К‘,К‘-тетрауксусная кислота (ДЦТА). Все препараты были получены в твердой фазе при смешении ультрадисперсных нанопорошков исходных компонент с последующим дополнительным диспергированием и добавлением 1-2% H2O. Полученные соединения были использованы для получения растворов в концентрациях 0,5 М, без дополнительных стабилизирующих агентов, и изучены в эксперименте в качестве парамаг­нитных контрастов для Применение контрастных препаратов с па­рамагнитными свойствами представляет собой одно из наиболее перспективных направлений улучшения диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии. Для комплексов Mn-ЭДТА, Mn-ДТПА, Mn-ДЦТА были опреде­лены, в сравнении с гадопентетатом, показатели релаксивности R1, вязкости, осмоляльности, а также токсичности при остром введении крысам и мышам внутривенно. При токсикологических исследованиях на мышах и крысах по требовани­ям Фармкомитета России препараты полностью соответствовали ГОСТ 12.1.007-76 и относились к группе 4 (малотоксичные вещества).

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ

Mn-ДЦТА по сравнению с хелатами с линейной структурой — ДТПА и ЭДТА в наи­большей степени усиливал интенсивность Т1-взвешенных изображений МРТ фантомов в концентрациях 0,05-4,0 mM/л, достигае­мых в тканях при введении 0,5 M раствора в диагностических дозировках 2 мл/10 кг веса. При рандомизированном введении Mn-ДТПА и Mn-ДЦТА собакам с опухолями опорно-двигательного аппарата (n=7) и грудной клетки (n=5) размеры новообразований, выявленных при контрастированной Применение контрастных препаратов с па­рамагнитными свойствами представляет собой одно из наиболее перспективных направлений улучшения диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии, высокодосто­верно коррелировали с результатами анатоми­ческого определения объема опухоли (г>0,93, p<0,002).

Таким образом, комплексы Mn-ДТПА и Mn-ЦДТА представляют собой доступные не­токсичные безопасные неметаболизируемые соединения, обеспечивающие эффективное усиление Т1-взвешенных МРТ изображений, не уступющие традиционным контрастам-парамагнетикам на основе комплексов Gd.

МРТ-исследование вариантов артикуляционной преднастройки.

 

Г.Е. Кедрова, Л.М. Захаров, Н.В. Анисимов, Ю.А. Пирогов МГУ им. М.В. Ломоносова

 

Секция Прикладная русистика и проблемы компьютерного анализа русского языка

На материале русского языка первые экспериментально-фонетические исследования так называемых «нейтральных» артикуляций, т.е. конфигураций речевого тракта в моменты пауз, соответствующих моментам молчания до, между и после моментов фонации, были проведены в СССР в 1970-е гг.; при этом использовался преимущественно метод кинорентгенографии. В частности, ведущий специалист в этой области Л.Г. Скалозуб, сопоставляя контуры линии языка на рентгенограммах, соответствующих нейтральным положениям артикуляторных органов в русском и некоторых других языках, обнаружила определенные системные различия, которые не позволяли трактовать их как явления, имеющие исключительно физиологическую природу. Так, она пишет: «Можно было ожидать, что контур нейтральной линии языка на схемах должен соответствовать конфигурации нёбного свода, и это могло быть общим для положения языка во время молчания в неречевой ситуации для всех языков. Действительно, … на всех сравниваемых схемах корень языка несколько оттянут назад, но формы и положения переднего, среднего и заднего участков спинки языка далеко не тождественны. И это говорит в пользу предположения, что функционирование звуковой системы определяет активность определенных артикуляций и находит некое усредненное статическое выражение в нейтральном положении или положении речевого покоя, которое в каждом языке приобретает в этой связи какие-то «собственные» признаки» [1]. Эти признаки Л.Г. Скалозуб предлагает считать физическими эквивалентами наиболее существенных параметров артикуляционной базы языка.

Отдавая должное пионерским исследованиям Л.Г. Скалозуб, мы полагаем, что нейтральные артикуляции не могут считаться достаточно информативными и достоверными в отношении определения физических параметров собственно артикуляторной базы языка, хотя и способны в первом приближении отражать какие-то самые общие ее характеристики. Как показывают исследования с использованием методов магнитно-резонансной томографии процесса речепроизводства в разных языках, на положение и форму артикуляторных органов в моменты молчания до, между и после периодов фонации могут оказывать влияние самые разнообразные силы — не только собственно языковые факторы, а именно: непосредственно предшествующий паузе и следующий за ней фонетический контекст, но и некоторые экстралингвистические условия.

Для проверки этой гипотезы на материале русского языка мы провели собственное экспериментально-фонетическое исследование т.н. позовых («нейтральных») артикуляций, которые соответствуют перерывам в звучании в разном фонетическом окружении. Основным методом исследования при этом был выбран метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). На первом этапе экспериментально-фонетического исследования речевых артикуляций, проведенного совместно с Центром магнитной томографии и спектроскопии МГУ (ЦМТС МГУ), основное внимание было сосредоточено на МРТ-визуализации артикуляционных органов в моменты пауз (рассматривались только паузы — перерыв в звучании) при повторах русских гласных звуков [а], [о], [у], [и], [е], [ы] в изолированной позиции (т.н. «тянутое» произнесение), а также паузы между произнесением (псевдо)слов и фраз, произнесенных в естественном темпе.

Все эксперименты были проведены на 0.5 Тл томографе Tomikon S50 («Bruker») в ЦМТС МГУ. МР-сканирование проводилось по сагиттальному срезу шириной 9 мм и зоне сканирования — 20х12 см. Быстрое сканирование -примерно 2-2,7 кадра в секунду — получено с использованием импульсной последовательности градиентного эха. Сканирование проводилось многократными (128-256) запусками без перерывов внутри каждой серии МР-импульсов. Одной из основных особенностей разработанной нами технологии постановки и проведения МРТ-экспериментов было то, что первичное соотнесениеМРТ-снимков и соответствующих им моментов фонации производилось на основе анализа специальным образом подготовленных аудиозаписей [2]. Полученные нами МРТ-изображения представляют собой набор кадров, разделенных по времени на «0,6 сек. и отображающих одну и ту же зону сканирования.

Как мы уже отмечали в ряде предшествующих публикаций, одним из самых существенных результатов осуществленных по этой методике МРТ-экспериментов, нацеленных на изучение русских вокальных артикуляций, оказалась высокая степень стабильности артикуляторных конфигураций (артикуляторных паттернов) для каждого из русских гласных звуков [3]. МРТ-исследование артикуляционных конфигураций, соответствующих моментам паузации, свидетельствует, как нам кажется, о несколько иной ситуации в этом случае. В частности, в отличие от значительной артикуляционной стабильности изолированно произнесенных гласных звуков русского языка МРТ-изображения артикуляторного тракта в моменты пауз между реализациями отдельных гласных обнаруживают гораздо большее разнообразие артикуляционных конфигураций (артикуляторных «поз»). Однако и здесь при определенных условиях можно заметить не случайные, но вполне закономерные, системные сходства и различия в отдельных участках артикуляторного тракта, которые будут подробно рассмотрены в докладе.

Исследование выполнено при частичной поддержке и в рамках проекта РФФИ-НВО № 06-06-89401нво.

Литература

1. Скалозуб Л.Г. Динамика звукообразования (по данным кинорентгенографирования). Киев, 1979.

2. Кедрова Г.Е., Захаров Л.М., Анисимов Н.В., Пирогов Ю.А. Исследование артикуляторной базы русского языка методами магнитно-резонансной томографии // XIII сессия Российского акустического общества. Сб. трудов. Т.

3. Акустика речи. Медицинская и биологическая акустика. М.: ГУОС, 2003.

3. Кедрова Г.Е., Захаров Л.М., Анисимов Н.В., Пирогов Ю.А. Исследование вокалических артикуляций: новые подходы // III Международные Бодуэновские чтения: И.А.Бодуэн де Куртенэ и современные проблемы теоретического и прикладного языкознания. Казань: Изд-во Казанского ун-та, 2006.

Возможности постобработки диагностических кт- и мрт-изображений на персональном компьютере

Резюме. Рассмотрены возможности и перспективы постобра­ботки рентгеновских компьютерных, магнитно-резонансных томографических изображений для повышения качества и ин­формативности томограмм.

ВВЕДЕНИЕ

Рентгеновские компьютерные томографические (КТ), магнитно-резонансные томографические (МРТ) изображения — числовые матрицы данных, воспроизводящие форму, физико-химические и биологические свойства биообъекта и содержащие их деформации (естественные при отображении ряда свойств через одну характеристику — рентге­новскую плотность при КТ, времена релаксации при магнитно-резонансной томографии), обусловленные процессом получения изображения пиксельной структуры (Романчик Д.В., 2001).

Постобработка — выполнение после КТ- или МРТ-обследованияпациента манипуляций с полу­ченными изображениями на персональном ком­пьютере (ПК) для повышения их информативнос­ти (выделение наиболее информативных фрагмен­тов, их увеличение, получение 3-мерных изоб­ражений, цветокартирование, реализация высо­кого пространственного разрешения, повышение контрастного разрешения, улучшение качества изображений) и показателей эффективности диа­гностики (Абламейко С.В., Лагуновский Д.М., 1999; Zonneveld F.W., Prokop M., 2005).

Проблемы постобработки КТ- и МРТ-изображений на ПК неоднократно рассматриваются в медицинских изданиях Западной Европы (Bank-man N., 2000; Jakovlev Y., 2000; Konig A., Groller E., 2001), России (Мошнегуц С.В., Барабаш Л.С., 2004; Дьяконов В.П., 2005). В Украине можно отметить работы Т.М. Бабкиной и соавторов (2002), В.Н. Со­колова (2004).

Цель статьи — описать способы постобработки КТ-, МРТ-изображений на ПК и показать возмож­ности повышения их информативности.

УЛУЧШЕНИЕ КОНТРАСТНОГО РАЗРЕШЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Слабый контраст — распространенный дефект КТ-изображений, обусловленный широким диа­пазоном воспроизводимых яркостей, нередко со­четающийся с нелинейностью характеристики передачи уровней. Характер зависимости измене­ния яркости палитры пикселей в интервале от минимального значения интенсивности пикселей до максимального также влияет на качество изоб­ражения. Оптимальной является линейная функ­ция изменения интенсивности пикселей в диапа­зоне от минимума до максимума. При вогнутой характеристике изображение будет более темным, чем оригинал, при выпуклой — более светлым. И в том, и в другом случае диагностические признаки могут быть искажены и недостаточно хорошо иден­тифицируемы. Коррекция яркости палитры сущес­твенно улучшает качество изображения.

Другой способ коррекции яркости палитры связан с инверсией входного изображения. По­скольку на темных участках детали часто оказыва­ются неразличимыми, а различать слабые сигналы на темном фоне достаточно сложно, то инверсная форма представления таких изображений имеет другую гистограмму яркостей, более приемлемую для наблюдения и визуальной диагностики.

Диапазон яркости обработанного в компьюте­ре изображения может иметь отличия от диапазо­на яркостей исходного. Существует два возможных способа приведения диапазона яркостей выходно­го изображения в соответствие с диапазоном ис­ходного. Согласно первому способу обработанное изображение линейно отображается в диапазоне яркостей исходного. Второй способ предусмат­ривает ограничение яркости пикселей в обрабо­танном изображении максимальным и минималь­ным пороговыми уровнями. Этот способ часто обеспечивает более высокое субъективное воспри­ятие, особенно если обработанное изображение содержит относительно мало элементов с превы­шением заданных уровней ограничений.

Известен метод улучшения изображений, осно­ванный на вычислении логарифма спектральных коэффициентов Фурье-преобразования исходного изображения (то есть на вычислении кепстра). Да­лее осуществляется обратное преобразование кепстра в обработанное изображение. При этом проис­ходит выравнивание гистограммы изображения за счет нелинейного (логарифмического) преобразо­вания спектра исходного изображения.

Один из способов улучшения качества изобра­жения, например путем повышения контраста мел­ких и средних деталей, — выравнивание его гисто­граммы, представляющей характеристику распре­деления яркости пикселей.

Практически все КТ-изображения характеризу­ются гистограммами с высокой концентрацией линий в определенных зонах распределения интен­сивности.

Гистограмма распределения яркостей типично­го КТ-изображения обычно с ярко выраженным перекосом в сторону малых уровней (яркость боль­шинства элементов изображения ниже средней): на темных участках детали часто оказываются не­различимы. Одним из методов улучшения качества таких изображений является видоизменение их гистограммы. Этот метод предусматривает преоб­разование яркостей исходного изображения с тем, чтобы гистограмма распределения яркостей обра­ботанного изображения приняла желаемую фор­му.

Выравнивание гистограммы может быть осу­ществлено на основе возведения в степень модуля спектральных коэффициентов преобразования Фурье-изображения, при этом знак и фаза коэффи­циентов сохраняется. Если обозначить показатель степени а, то в случае когда а<1, операция имеет вид извлечения корня степени а, при этом большие спектральные коэффициенты уменьшаются, а ма­лые увеличиваются. Такое перераспределение энергии в частотной плоскости изображения при­водит к более эффективному использованию дина­мического диапазона интенсивностей пикселей КТ-, МРТ-изображения в пространственной облас­ти.

Выбор хорошей маски регулирования гисто­граммы интенсивности пикселей повышает конт­раст, а значит, и различимость мелких деталей изображения, тем самым улучшая контрастную разрешающую способность деталей. В программах обработки есть команды, позволяющие устанавли­вать цвета при цветном картировании изображений, имеющие плавные или, наоборот, резкие переходы отображаемых деталей в зоне интереса

Возможности ркт и мрт в диагностике метастатического поражения печени

В связи с широким внедрением в клиническую практику новых высокоинформативных методов лучевой диагностики, таких как РКТ и МРТ, значительно расширились возможности раннего выявления и успешной дифференциальной диагностики очаговых поражений печени.

Своевременная и уточненная диагностика очагового поражения печени до сих пор остается сложной и во многом еще нерешенной задачей. Особое значение это имеет у онкологических больных, у которых возможность выполнения ради­кальных оперативных вмешательств может напрямую зависеть от распространен­ности опухолевого процесса, в частности, от наличия или отсутствия метастазов в печени.

В связи с широким внедрением в клиническую практику новых высокоинфор­мативных методов лучевой диагностики, таких как РКТ (рентгенокомпьютерная томография и магнитно-резонансная томография), значительно расширились воз­можности раннего выявления и успешной дифференциальной диагностики очаговых поражений печени, в том числе размерами менее 1 см, особенно при ис­пользовании методик в/в контрастирования.

При этом следует отметить, что возможности методик в/в контрастирования при РКТ и МРТ оцениваются рядом авторов неоднозначно. В первую очередь это связано с ограниченным количеством расширенных сопоставлений возможнос­тей названных методик контрастирования и интраоперационных находок у больных, оперированных по поводу метастатического поражения печени. В связи с чем актуальность нашего исследования представлялась обоснованной.

Исходя из вышесказанного, основная цель нашего исследования заключалась в повышении точности предоперационной оценки состояния печени у онкологи­ческих больных на основе изучения сравнительной результативности методик в/в контрастирования при РКТ и МРТ исследованиях.

Для решения поставленных задач нами были изучены и систематизированы результаты РКТ и МРТ исследований 86 онкологических больных с очаговым по­ражением печени, проходивших обследование и лечение в НИИ клинической он­кологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Изучение возможностей методик в/в контрастирования при РКТ и МРТ прово­дилось в 2 группах больных.

Всем пациентам первой группы (больные колоректальным раком) выполня­лись магнитно-резонансная томография и РКТ исследования органов брюшной полости. В данной группе МРТ (в том числе с в/в контрастированием) была выполнена у всех 45 пациентов (100%), РКТ с в/в контрастированием у 43 из 45 пациентов (95,5%). После дальнейшей пункционной биопсии под контролем УЗТ и цитологического подтверждения метастатического характера очагов у 29 из 45 пациентов были выполнены различ­ного объема резекции печени. Одному из 45 пациентов была выполнена резекция печени на основе убедительных данных о метастатическом характере очага при РКТ и МРТ исследованиях (при пятикратном цитологическом исследовании опу­холевые клетки не были найдены, при гистологическом исследовании — метастати­ческая аденокарцинома). Один пациент от оперативного лечения отказался. У 5 из 45 больных выполнена радиочастотная абляция выявленных метастатических очагов. У остальных 9 пациентов хирургическое вмешательство было признано нецелесообразным, в том числе у 7 пациентов по причине доброкачественного характера очаговых изменений (у 3 — сочетание кист и гемангиом, у 2 — кисты, по одному — с множественными абсцессами и аденомой), у 2 пациентов в результате выявления примагнитно-резонансной томографии множественного метастатического поражения печени.

Пациентам с кистами и гемангиомами проводилось динамическое наблюде­ние в течение 3-6 мес., остальные больные имели цитологическую верификацию патологических изменений в печени. В процессе опера­тивного вмешательства проводилась тщательная бима­нуальная пальпация печени и ее интраоперационное уль­тразвуковое исследование. Все полученные интраоперационные результаты сопоставлялись с предоперацион­ными данными РКТ и МРТ исследований. Цель сопостав­лений заключалась в оценке точности каждого из мето­дов в определении количества и характера патологичес­ких изменений в печени.

Вторая группа наблюдений включала 41 пациента с неколоректальными опухолями, у которых по данным магнитно-резонансной томографии и/или РКТ также были выявлены очаговые изменения в печени, подозрительные на метастазы. Среди них: 7 паци­ентов с меланомой, 6 — с карциноидными опухолями би-лиопанкреатодуоденальной зоны; у 5 больных — рак мо­лочной железы, у 4 — рак желудка, у 3 — рак почки, у 3 — рак поджелудочной железы, у 2- рак щитовидной железы, у 2 -рак печени, у 2 — рак яичка и по одному пациенту с пара-ганглиомой, феохромоцитомой надпочечника, лейоми-осаркомой тела матки, мультицентрической злокаче­ственной диффузной эпителиальной мезателиомой, ра­ком надпочечника, желчного пузыря и фатерого соска. В результате комплексного обследования установлено, что у 38 из 41 пациента имело место метастатическое по­ражение печени, у остальных 3 пациентов — кисты, геман-гиомы и аденома. В данной группе изучалась семиотика неколоректального метастатического поражения пече­ни, основанная на характере контрастирования выявлен­ных очагов (магнитно-резонансная томография с в/вконтрастированием выполнена у 38 из 41 пациентов, РКТ с в/в контрастированием у 15 из 41 пациентов).

В данной группе у 4 из 41 больных имело место опера­тивное вмешательство с последующим гистологическим исследованием полученного материала, у 33 больных ди­агноз подтвержден данными цитологического исследо­вания материала, полученного при пункции под контро­лем УЗТ, у 2 больных уверенность в диагнозе была основа­на на положительных результатах их лечения и конт­рольного динамического наблюдения в течение 6 мес., и еще в 2 случаях- на основании убедительных данных МРТ исследования с в/в контрастированием (выявлены геман-гиомы).

В данной группе изучалась семиотика метастатичес­кого поражения печени неколоректального генеза.

Пол и возраст наших пациентов соответствовали об­щеизвестным среднестатистическим показателям. Клини­ческие проявления метастатического поражения печени также не отличались от уже описанных в литературе.

РКТ исследования органов брюшной полости прово­дились на спиральном компьютерном томографе «Somatom 4 Plus» (Siemens). Сначала проводилось бескон­трастное (нативное) спиральное сканирование срезами 8 мм, шагом стола = 12 мм с индексом реконструкции 7 мм. Затем, после в/в введения контрастного препарата, выполнялась серия повторных сканирований в артери­альную фазу (при задержке 30-35 с), в венозную фазу (при задержке 80-90 с) и в отсроченную фазу (спустя 10 мин).

В качестве контрастного вещества использовался неион­ный рентгеноконтрастный препарат «Омнипак -300» и «Омнипак -350», вводимый в локтевую вену с помощью автоматического инъектора «Medrad» в объеме 100 мл со скоростью 1,8-3 мл/с.

Магнитно-резонансная томография органов брюшной полостивыполнялась на ап­парате Magnetom «Harmony» (Siemens) с напряженнос­тью магнитного поля 1,0 Т (использовались только про­токолы с задержкой дыхания, обычно не превышающей 20-30 с). Для внутривенного контрастирования применя­лись парамагнитные препараты гадолиния (Gd-DTPA) -«Магневист» и «Омнискан». Контрастное вещество вво­дилось в локтевую вену вручную в количестве 15-20 мл (в зависимости от веса пациента). Первая серия МР-срезов выполнялась сразу же после окончания внутривенного введения препарата, что согласно общепринятым пред­ставлениям приблизительно соответствует артериальной фазе исследования. Для получения венозной фазы серия МР-срезов повторялась спустя 90 с от начала введения контрастного препарата, отсроченная фаза выполнялась спустя 10 мин соответственно.

Изучение РКТ и МРТ семиотики метастатического по­ражения печени, а также сопоставление информативно­сти методик в/в контрастирования проводились по раз­работанным нами протоколам, в соответствии с выде­ленными и систематизированными признаками метаста­тического процесса.

Характерными признаками контрастирования коло-ректальных метастазов при РКТ и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости являлось наличие периферического «ободка» в артериальную и венозную фазу, который был более выраженным при МРТ. Спустя 10 мин после в/в введения контрастного вещества, при РКТ и МРТ отмечалось либо хаотичное «усиление», либо дальнейшее равномерное или неравномерное центро-петальное «заполнение» очагов, что, вероятно, обуслов­лено особенностями распределения экстрацеллюлярных контрастных препаратов в соединительных тканях опу­холей.

На нативных МР-томограммах большинство колорек-тальных метастазов выглядели умеренно гиперинтенсив­ными в Т2 (58 из 78) и гипоинтенсивными в Т1 (72 из 78). Ни один из выявленных нами колоректальных метаста­зов не имел повышенную интенсивность МР-сигнала в Т1. Интенсивность МР-сигнала в метастазах с выражен­ным внеклеточным слизеобразованием была сопостави­ма с интенсивностью МР-сигнала гемангиом.

При РКТ исследовании подавляющее большинство метастазов (57 из 70) имело пониженную плотность, при этом, по сравнению с МРТ, контуры очагов были менее четкими. Характер контрастирования в целом не отли­чался от такового при магнитно-резонансной томографии.

 

Кальцинаты в структуре метастазов определялись в 6 из 78 случаев. На компьютерных томограммах кальцина-ты выглядели в виде мелких гиперплотных образований, которые в 4 из 6 случаев сливались между собой. На МР-томограммах кальцинаты характеризовались выпадени­ем сигнала в Т2, в Т1 кальцинаты были либо гипоинтенсивны, либо неразличимы на фоне опухолевого конгло­мерата.

В метастатических очагах, имеющих форму «цветка» (8 из 86 пациентов), отмечалось наличие гиперинтенсив­ных в Т2 и гипоинтенсивных в Т1 центральных отделов, имеющих в Т1 нечеткие контуры (в отличие от ФНГ). При­чем раннее и достаточно равномерное вымывание кон­трастного вещества из этих метастатических узлов в на­ших наблюдениях не встречалось

Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике увеличенных лимфатических узлов аксиллярной группы, сопровождающих заболевания молочных желез

Р.И. Соломенна, Н.Н. Ламаш

ВПредставлены результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) 120 больных с различными заболеваниями молочных желез. Выявлена диффузная фиброзно-кистозная мастопатия у 14 пациентов; узловая ма­стопатия — у 37; аденоматоз — у 4; киста — у 7; фиброаденома — у 3; злокачественное поражение — у 36; отсутствие патологии — у 19 женщин. Диагноз был верифицирован в 101 случае поражения молочных желез (в 45 — по данным операции, в 56 — пункционной биопсией).

Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением позволяет дифференцировать добро­качественные и злокачественные поражения молочных желез, а также более четко определиться с природой поражения аксиллярных лимфа­тических узлов, увеличением которых зачастую сопровождаются не только злокачественные, но и доброкачественные процессы в молочных железах.

На современном уровне развития здравоохранения в нашей стране и соци­ально-экономического состояния общества наиболее быстрый и существен­ный результат при реализации комплексных территориальных программ про­филактики рака может быть достигнут путем ранней диагностики онкологи­ческой патологии.

В Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ благодаря после­дним достижениям достигнуто увеличение 20-летней продолжительности жизни при раке 1 стадии до 92% за счет выявления самых ранних форм забо­левания [1].

Мастопатия является важным звеном в цепи патологических изменений, приводящих к опухолевой пролиферации тканей молочных желез [2]. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению доброкачественньтх забо­леваний молочных желез, которые диагностируются практически у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет [3].

По данным работы [4], при обследовании женщин в возрасте 17-72 лет при помощи маммографического и ультразвукового методов в 18% выявлена фиб-розно-кистозная мастопатия, узловые формы мастопатии диагностировались у 6% пациентов, фиброаденомы в 2% случаев, кисты (или одиночная киста) в 1,3%, рак молочной железы у 2,5% женщин. Причем за последние 15 лет показатель заболеваемости раком молочной железы у женщин удвоился и занимает второе место после злокачественных опухолей желудка [5].

Общепринятое в настоящее время маммографическое исследование позволяет лишь обнаружить подозрительные на опухоль участки паренхимы железы, характер изменений которых нуждается в уточнении с помощью до­полнительных диагностических методов [6].

Снижение почти вдвое количества больных с метастазами в подмышечные лимфатические узлы может быть связано с использованием скрининговых программ и широким применением маммографии, что позволяет активнее выявлять ранние формы рака [7].

Н.К. Свиридова и соавторы отмечают эффективность применениямагнит­но-резонансной томографии в уточняющей диагностике очагов [8]. По дан­ным Н.В. Арзумановой [9], чувствительность методаМРТ с контрастным усилением в диагностике злокачественных пора­жений молочных желез составляет 100%; маммографии — 78%; ультразвуко­вой диагностики — 61%.

Однако оценка распространенности опухолевого процесса при раке молочной железы продолжает оставаться одной из недостаточно решенных проблем клинической маммологии и это, в первую очередь, касается увели­ченных групп лимфатических узлов аксиллярной области [10].

Целью настоящей работы является улучшение диагностики увеличенных лимфатических узлов аксиллярной группы, сопровождающих заболевания молочных желез, с использованием метода магнитно-резонансной томогра­фии с внутривенным введением контрастного вещества.

Нами были обследованы 120 женщин. Возрастной состав пациенток был следующий: 25 женщин (20,8%) в возрасте от 35-45 лет, 30 женщин (25%) в возрасте от 45-55 лет, 29 женщин (24,2%) в возрасте от 56-65 лет и 17 жен­щин (14,2%) в возрасте старше 65 лет. Контрольную группу составили 19 женщин (15,8%), не имеющих отклонений в структуре молочных желез.

Обследование проводилось на магнитно-резонансном томографе «Tomikon 23» фирмы «Bruker» с резистивным магнитом 0,23 Тл.

Оптимальный протокол магнитно-резонансной томографиивключал получение Т1- и Т2 — протон-взвешенных изображений в аксиальной и фрон­тальной проекциях при толщине среза 8 мм. Всем больным после выполне­ния нативного исследования внутривенно вводили контрастный препарат «Magnevist» из расчета 0,2 м/моль на 1 кг массы пациента и выполняли иссле­дование в условиях контрастного усиления в аксиальных и фронтальных плос­костях в режиме Т1.

Результаты и их обсуждение

При обследовании 120 женщины было выделено 5 групп. В 1-ю группу вошли 20 пациенток, которым МРТ — маммография произведена с целью вы­явления первичного очага при наличии метастатического поражения. Из них метастазы железистого рака у 12 пациенток были в аксиллярных лимфатичес­ких узлах, у 8 женщин в лимфатических узлах надключичной области. У всех 20 пациенток данные рентгеновской маммографии и ультразвукового иссле­дования были отрицательные или сомнительные, многократные цитологи­ческие исследования до операции были не информативны. При МРТ мо­лочных желез у 17 из 20 пациенток выявлен первичный опухолевый узел в молочной железе. В этой группе был зафиксирован 1 ложноположительный результат у пациентки с выраженным воспалительным процессом вокруг ки-стозного образования, при гистологическом исследовании материала после операции в этом случае была выявлена тяжелая дисплазия клеток. Все осталь­ные 19 случаев были подтверждены цитологическими и гистологическими исследованиями после операции.

Вторую группу составили 16 пациенток, которым МРТ-исследование мо­лочных желез произведено при наличии инфильтративно-отечной формы рака молочной железы с целью выявления первичного очага. Клиническая карти­на в этих случаях сопровождалась увеличением подмышечных лимфатичес­ких узлов. У 3 из них высказано предположение, по данным МРТ мо­лочных желез, о наличии мастита в связи с отсутствием накопления контрастного вещества, что под­твердилось в последующем данными клинического исследования и лечения.

У 9 пациенток из второй группы был выявлен первичный опухолевый узел, это подтверждает мысль, что отечно-инфильтративная форма рака без пер­вичного очага — достаточно редкое явление. Другими методами визуализации локализовать первичный опухолевый узел в условиях отека молочной железы практически невозможно.

Третью группу составили пациентки с наличием узловых форм мастопатий. При исследовании 37 женщин при рентгеновской и ультразвуковой мам­мографии был поставлен диагноз узловой формы фиброзной мастопатии. Количество узлов варьировалось в широких пределах, но в среднем оно рав­нялось 2-3 участкам локально измененной структуры молочной железы фиб­розного строения в одной или в обеих молочных железах. У 25 из них было увеличение подмышечных лимфатических узлов неясного генеза.

При пункционной биопсии, особенно при наличии множественных зон уплотнения в молочной железе, было затруднительно решить вопрос о взятии гистологического материала из определенной зоны. В этих случаях проводи­лась магнитно-резонансная томография молочных желез с контрастным усилением. При этом у 5 пациенток было выявлено накопление контрастного вещества в одном из узлов молочной железы и у 3 из них в аксиллярных лимфатических узлах, что позволило поставить диагноз злокачественного процесса и своевременно направить женщин на оперативное или лучевое лечение. У всех 5 пациенток

в гистологическом материале после операции были выявлены раковые клет­ки. 32 женщины из третьей группы с диагнозом узловая форма фиброзной мастопатии были направлены на консультацию и дальнейшее консерватив­ное лечение к врачам-онкологам.

Четвертую группу составили 28 пациенток, которые исследовались на МРТ мо­лочных желез в связи с наличием жалоб на боли в молочных железах и уплотнения в них. Это были женщины, имеющие фиброзно-кистозную мастопатию (14 чело­век), которая в 8 случаях сопровождалась увеличением лимфатических узлов аксиллярной группы. Гиперплазия железистой ткани молочной железы была выявлена в 4 случаях, 2 из которых также сопровождались увеличением под­мышечных лимфатических узлов. Фиброаденома встретилась в 3 наблюдени­ях и сопровождалась увеличением аксиллярных лимфатических узлов у 1 жен­щины, одиночные кисты диаметром от 2 до 7 см наблюдалась у 7 пациенток с увеличением лимфатических узлов у 5 из них. Из 28 пациенток этой группы противоречивые данные маммографии и ультразвуковой диагностики имели 15 человек