Возможности ркт и мрт в диагностике метастатического поражения печени

В связи с широким внедрением в клиническую практику новых высокоинформативных методов лучевой диагностики, таких как РКТ и МРТ, значительно расширились возможности раннего выявления и успешной дифференциальной диагностики очаговых поражений печени.

Своевременная и уточненная диагностика очагового поражения печени до сих пор остается сложной и во многом еще нерешенной задачей. Особое значение это имеет у онкологических больных, у которых возможность выполнения ради­кальных оперативных вмешательств может напрямую зависеть от распространен­ности опухолевого процесса, в частности, от наличия или отсутствия метастазов в печени.

В связи с широким внедрением в клиническую практику новых высокоинфор­мативных методов лучевой диагностики, таких как РКТ (рентгенокомпьютерная томография и магнитно-резонансная томография), значительно расширились воз­можности раннего выявления и успешной дифференциальной диагностики очаговых поражений печени, в том числе размерами менее 1 см, особенно при ис­пользовании методик в/в контрастирования.

При этом следует отметить, что возможности методик в/в контрастирования при РКТ и МРТ оцениваются рядом авторов неоднозначно. В первую очередь это связано с ограниченным количеством расширенных сопоставлений возможнос­тей названных методик контрастирования и интраоперационных находок у больных, оперированных по поводу метастатического поражения печени. В связи с чем актуальность нашего исследования представлялась обоснованной.

Исходя из вышесказанного, основная цель нашего исследования заключалась в повышении точности предоперационной оценки состояния печени у онкологи­ческих больных на основе изучения сравнительной результативности методик в/в контрастирования при РКТ и МРТ исследованиях.

Для решения поставленных задач нами были изучены и систематизированы результаты РКТ и МРТ исследований 86 онкологических больных с очаговым по­ражением печени, проходивших обследование и лечение в НИИ клинической он­кологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Изучение возможностей методик в/в контрастирования при РКТ и МРТ прово­дилось в 2 группах больных.

Всем пациентам первой группы (больные колоректальным раком) выполня­лись магнитно-резонансная томография и РКТ исследования органов брюшной полости. В данной группе МРТ (в том числе с в/в контрастированием) была выполнена у всех 45 пациентов (100%), РКТ с в/в контрастированием у 43 из 45 пациентов (95,5%). После дальнейшей пункционной биопсии под контролем УЗТ и цитологического подтверждения метастатического характера очагов у 29 из 45 пациентов были выполнены различ­ного объема резекции печени. Одному из 45 пациентов была выполнена резекция печени на основе убедительных данных о метастатическом характере очага при РКТ и МРТ исследованиях (при пятикратном цитологическом исследовании опу­холевые клетки не были найдены, при гистологическом исследовании — метастати­ческая аденокарцинома). Один пациент от оперативного лечения отказался. У 5 из 45 больных выполнена радиочастотная абляция выявленных метастатических очагов. У остальных 9 пациентов хирургическое вмешательство было признано нецелесообразным, в том числе у 7 пациентов по причине доброкачественного характера очаговых изменений (у 3 — сочетание кист и гемангиом, у 2 — кисты, по одному — с множественными абсцессами и аденомой), у 2 пациентов в результате выявления примагнитно-резонансной томографии множественного метастатического поражения печени.

Пациентам с кистами и гемангиомами проводилось динамическое наблюде­ние в течение 3-6 мес., остальные больные имели цитологическую верификацию патологических изменений в печени. В процессе опера­тивного вмешательства проводилась тщательная бима­нуальная пальпация печени и ее интраоперационное уль­тразвуковое исследование. Все полученные интраоперационные результаты сопоставлялись с предоперацион­ными данными РКТ и МРТ исследований. Цель сопостав­лений заключалась в оценке точности каждого из мето­дов в определении количества и характера патологичес­ких изменений в печени.

Вторая группа наблюдений включала 41 пациента с неколоректальными опухолями, у которых по данным магнитно-резонансной томографии и/или РКТ также были выявлены очаговые изменения в печени, подозрительные на метастазы. Среди них: 7 паци­ентов с меланомой, 6 — с карциноидными опухолями би-лиопанкреатодуоденальной зоны; у 5 больных — рак мо­лочной железы, у 4 — рак желудка, у 3 — рак почки, у 3 — рак поджелудочной железы, у 2- рак щитовидной железы, у 2 -рак печени, у 2 — рак яичка и по одному пациенту с пара-ганглиомой, феохромоцитомой надпочечника, лейоми-осаркомой тела матки, мультицентрической злокаче­ственной диффузной эпителиальной мезателиомой, ра­ком надпочечника, желчного пузыря и фатерого соска. В результате комплексного обследования установлено, что у 38 из 41 пациента имело место метастатическое по­ражение печени, у остальных 3 пациентов — кисты, геман-гиомы и аденома. В данной группе изучалась семиотика неколоректального метастатического поражения пече­ни, основанная на характере контрастирования выявлен­ных очагов (магнитно-резонансная томография с в/вконтрастированием выполнена у 38 из 41 пациентов, РКТ с в/в контрастированием у 15 из 41 пациентов).

В данной группе у 4 из 41 больных имело место опера­тивное вмешательство с последующим гистологическим исследованием полученного материала, у 33 больных ди­агноз подтвержден данными цитологического исследо­вания материала, полученного при пункции под контро­лем УЗТ, у 2 больных уверенность в диагнозе была основа­на на положительных результатах их лечения и конт­рольного динамического наблюдения в течение 6 мес., и еще в 2 случаях- на основании убедительных данных МРТ исследования с в/в контрастированием (выявлены геман-гиомы).

В данной группе изучалась семиотика метастатичес­кого поражения печени неколоректального генеза.

Пол и возраст наших пациентов соответствовали об­щеизвестным среднестатистическим показателям. Клини­ческие проявления метастатического поражения печени также не отличались от уже описанных в литературе.

РКТ исследования органов брюшной полости прово­дились на спиральном компьютерном томографе «Somatom 4 Plus» (Siemens). Сначала проводилось бескон­трастное (нативное) спиральное сканирование срезами 8 мм, шагом стола = 12 мм с индексом реконструкции 7 мм. Затем, после в/в введения контрастного препарата, выполнялась серия повторных сканирований в артери­альную фазу (при задержке 30-35 с), в венозную фазу (при задержке 80-90 с) и в отсроченную фазу (спустя 10 мин).

В качестве контрастного вещества использовался неион­ный рентгеноконтрастный препарат «Омнипак -300» и «Омнипак -350», вводимый в локтевую вену с помощью автоматического инъектора «Medrad» в объеме 100 мл со скоростью 1,8-3 мл/с.

Магнитно-резонансная томография органов брюшной полостивыполнялась на ап­парате Magnetom «Harmony» (Siemens) с напряженнос­тью магнитного поля 1,0 Т (использовались только про­токолы с задержкой дыхания, обычно не превышающей 20-30 с). Для внутривенного контрастирования применя­лись парамагнитные препараты гадолиния (Gd-DTPA) -«Магневист» и «Омнискан». Контрастное вещество вво­дилось в локтевую вену вручную в количестве 15-20 мл (в зависимости от веса пациента). Первая серия МР-срезов выполнялась сразу же после окончания внутривенного введения препарата, что согласно общепринятым пред­ставлениям приблизительно соответствует артериальной фазе исследования. Для получения венозной фазы серия МР-срезов повторялась спустя 90 с от начала введения контрастного препарата, отсроченная фаза выполнялась спустя 10 мин соответственно.

Изучение РКТ и МРТ семиотики метастатического по­ражения печени, а также сопоставление информативно­сти методик в/в контрастирования проводились по раз­работанным нами протоколам, в соответствии с выде­ленными и систематизированными признаками метаста­тического процесса.

Характерными признаками контрастирования коло-ректальных метастазов при РКТ и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости являлось наличие периферического «ободка» в артериальную и венозную фазу, который был более выраженным при МРТ. Спустя 10 мин после в/в введения контрастного вещества, при РКТ и МРТ отмечалось либо хаотичное «усиление», либо дальнейшее равномерное или неравномерное центро-петальное «заполнение» очагов, что, вероятно, обуслов­лено особенностями распределения экстрацеллюлярных контрастных препаратов в соединительных тканях опу­холей.

На нативных МР-томограммах большинство колорек-тальных метастазов выглядели умеренно гиперинтенсив­ными в Т2 (58 из 78) и гипоинтенсивными в Т1 (72 из 78). Ни один из выявленных нами колоректальных метаста­зов не имел повышенную интенсивность МР-сигнала в Т1. Интенсивность МР-сигнала в метастазах с выражен­ным внеклеточным слизеобразованием была сопостави­ма с интенсивностью МР-сигнала гемангиом.

При РКТ исследовании подавляющее большинство метастазов (57 из 70) имело пониженную плотность, при этом, по сравнению с МРТ, контуры очагов были менее четкими. Характер контрастирования в целом не отли­чался от такового при магнитно-резонансной томографии.

 

Кальцинаты в структуре метастазов определялись в 6 из 78 случаев. На компьютерных томограммах кальцина-ты выглядели в виде мелких гиперплотных образований, которые в 4 из 6 случаев сливались между собой. На МР-томограммах кальцинаты характеризовались выпадени­ем сигнала в Т2, в Т1 кальцинаты были либо гипоинтенсивны, либо неразличимы на фоне опухолевого конгло­мерата.

В метастатических очагах, имеющих форму «цветка» (8 из 86 пациентов), отмечалось наличие гиперинтенсив­ных в Т2 и гипоинтенсивных в Т1 центральных отделов, имеющих в Т1 нечеткие контуры (в отличие от ФНГ). При­чем раннее и достаточно равномерное вымывание кон­трастного вещества из этих метастатических узлов в на­ших наблюдениях не встречалось

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *